Молба за членство в Хепасист

Национално сдружение за борба с хепатита

София 1606
Бул. “Скобелев” № 26
Вх. 1, Ет. 2
Тел: (02) 953 33 63, 953 33 70
Тел/факс: 953 33 63, 953 33 70
Горещ телефон: 0700 10 515
E-mail: office@hepasist.com

За връзка с нас можете да използвате и следната форма:

Дата	19-05-2009
*Име и фамилия
*ЕГН
*Град
*Адрес
*Телефон
Email
Кратка история на заболяването
Аз съм	болен    болен от Хепатит B    болен от Хепатит C    болен от Хепатит A     друго    преболедувал родител близък на болен с хепатит
Желая да стана член на Хепасист и съм съгласен с общите условия
Въведи код: